Lucas
- 15 de abr. de 2021

Medicina Baseada em Evidências: por que utilizar?

Atualizado: 26 de abr. de 2021

Lucas Primo de Carvalho Alves

Cada vez mais em pauta, inclusive atualmente em meios de comunicação para o público leigo, a Medicina Baseada em Evidências tem sido amplamente discutida e questionada. Além disso, apesar de ser um conceito iniciado na metade do século XX, ainda percebemos um conflito de gerações de formações de muitos (bons!) médicos, visto que o ensino desse “modo de pensar” (gosto de colocar dessa maneira, como veremos mais para frente) é relativamente recente nas faculdades de medicina do Brasil e do mundo. Mas, afinal, por que utilizar medicina baseada em evidências (MBE)?

Ora, em primeiro lugar, precisamos entender como era realizada a medicina antes do surgimento da MBE. Até o início dos primeiros ensaios clínicos randomizados, próximo da década de 1950, o paradigma do processo de saúde-doença (ou seja, a ideia de como as doenças surgem) era a partir do que chamamos de modelo biomédico. Esse modelo parte do princípio de que o ser humano é uma máquina analógica, extremamente complexa, com uma fisiologia a ser descoberta e descrita que, quando estável, fica em um estado de homeostase - ou seja, um equilíbrio fisiológico. Assim, quando há uma quebra da homeostase, a doença ocorre. Portanto, a doença, por esse ponto de vista, nada mais é do que uma falta de equilíbrio da fisiologia normal do ser humano, de modo que é função do médico restabelecer esse equilíbrio através de medicamentos, ou outras medidas terapêuticas.

Um parêntese: É possível que você esteja se perguntando por que esse era um conceito antigo de doença, afinal, não é tão estranha assim essa maneira de "pensar" o que é uma doença. A explicação é óbvia, pois o grande público leigo - e mesmo as faculdades de medicina e de outras áreas da saúde - seguem utilizando o modelo biomédico de adoecimento até os dias de hoje. E ele até tem a sua utilidade, porém o ponto é que a doença não pode ser vista apenas sob esse ponto de vista.

Acontece que a explicação de doenças apenas através de mecanismos fisiopatológicos caiu por terra há muito tempo, por um simples motivo - a fisiologia do ser humano e os mecanismos de mudança fisiológica que os tratamentos produzem são complexos demais para serem totalmente compreendidos (mesmo com todo o avanço tecnológico dos últimos anos). Portanto aqui vem a primeira premissa da MBE:

A verdadeira prática da MBE assume que o adoecimento e os tratamentos possuem um alto grau de incerteza intrínseco, que precisa ser quantificado antes de serem tratados como verdades absolutas.

Mas como podemos afirmar com tanta certeza que a fisiologia humana é tão complexa assim? Ora, precisamos retomar os estudos pilares do início da MBE. Por exemplo, um estudo importante (https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(03)00013-5/pdf), foi aquele que avaliou 101 achados fisiopatológicos que foram publicadas nas revistas top de ciência básica, entre 1979 e 1983 - e em todas elas, havia uma promessa clara de que esses achados poderiam ser traduzidos para intervenções na prática clínica. Ou seja, não se tratavam de achados espúrios, mas sim promessas claras de intervenções - e somente nas principais revistas de medicina do mundo (Science, Nature, Cell, etc). O que foi observado é que, desses 101 achados, apenas 27 foram importantes o suficientes para a condução posterior de um ensaio clínico; desses, apenas 19 tiveram algum resultado positivo em quaisquer dos desfechos; apenas 5 foram aprovados para uso clínico; apenas 1 foi utilizado extensivamente na prática clínica, que são os inibidores da enzima conversora de angiotensina. Ou seja, se selecionarmos apenas os melhores dos melhores achados da ciência básica publicados nas melhores revistas do mundo, mais de 99% deles não serão traduzidos para um uso expressivo na clínica.

Além disso, após a publicação do primeiro ensaio clínico randomizado da medicina, em 1948 - o uso de estreptomicina para tratamento da tuberculose - houve uma grande sequência de ensaios clínicos decepcionantes que colocaram em xeque todo o modelo biomédico. Guyatt (Guyatt, G. (1992). Evidence-Based Medicine. JAMA, 268(17), 2420. doi:10.1001/jama.1992.03490170092032) resumiu bem como era o modelo pré-MBE e como é o modelo após a MBE:

Agora, nos resta a dúvida: se o modelo biomédico caiu por terra, qual modelo iremos utilizar para a prática da MBE?

Bem, como você pôde perceber, a MBE é a ciência de lidar com incertezas. Portanto, ela se utilizará não de um modelo de adoecimento - mas vários. Ela se utilizará do modelo biomédico, sim, mas também de outros, como o modelo de história natural da doença, modelo de determinantes sociais, modelo biopsicossocial - e por aí vai. A diferença, entretanto, é que ela usará todos esses modelos para serem estudados dentro de um método - o método epidemiológico. Ou seja, a aplicação de qualquer um dos conceitos de adoecimento diretamente na população, para observar os seus efeitos.

Método epidemiológico: o uso de dados populacionais para avaliar os determinantes do adoecimento, diagnóstico e tratamento.

Acontece que trabalhar com o método epidemiológico também traz incertezas: afinal, será que essa população que eu estudei é representativa de outras pessoas que não foram estudadas? Posso extrapolar meus resultados? Qual é a probabilidade de encontrar esses resultados ao acaso? Não há fatores individuais confundidores para a conclusão do resultado observado? Entretanto, o método epidemiológico apresenta uma vantagem sob a perspectiva biomédica: todas essas incertezas são quantificáveis e/ou passíveis de avaliação na prática. O modelo biomédico puro não permite esse tipo de questionamento, pois está no centro de sua filosofia que um efeito fisiológico tem uma resposta - a resposta é fechada, sem margem para dúvidas. No método epidemiológico, a dúvida está sempre presente, mas a incerteza consegue ser avaliada. Ou seja, passamos a avaliar o adoecimento e o tratamento de um modo determinístico para um modo probabilístico - sendo esse último com muito mais resultados na prática, resultando em todo o avanço tecnológico que tivemos na saúde nos últimos anos.

Portanto, a MBE deve ser utilizada como "maneira de pensar" - como modo de raciocínio lógico. Quando pensamos de maneira fechada, determinística, estamos fadados a errar na maioria das vezes - até eventualmente pode acertar, mas às custas de quantos erros? A MBE, por sua vez, permite que pensamos de maneira aberta a novas possibilidades, e que saibamos que podemos errar - mas pelo menos sabemos se estamos muito longe ou próximo do alvo.

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Lucas Primo de Carvalho Alves.

Lucas é médico, psiquiatra e epidemiologista. CEO da EBM Academy. É professor de psiquiatria da UNISINOS e professor de saúde coletiva pela Afya MEDCEL. Atua como preceptor da residência médica de psiquiatria da UFCSPA/HMIPV.